Adhésion en ligne - Bio Sud Ouest France

1. IDENTIFICATION DE LA STRUCTURE

A. Informations générales

L'entreprise est membre d'INTERBIO Nouvelle-Aquitaine *

Oui

Non

L'entreprise est : *

Un organisme collecteur (coopérative, OP)

Un producteur

Un transformateur

Un distributeur

Nom de la structure *

Forme juridique *

N° SIRET (sans espaces) *

Code NAF *

Type d'entreprise

Exploitation agricole

Entreprise artisanale

Coopérative agricole

Organisation de producteurs

Entreprise agroalementaire

Autre (à préciser)Autre (à préciser)

Adresse du siège social *

Nom du dirigeant *

Prénom du dirigeant *

Adresse du lieu de transformation (si différente du siège social)

Numéro d'agrément UE de l'atelier de transformation (si concerné)

B. Gestion de la marque Bio Sud Ouest France

Nom du contact en charge de la certification Bio Sud Ouest France *

Prénom du contact en charge de la certification Bio Sud Ouest France *

Numéro de téléphone *

Adresse e-mail *

L'entreprise possède un système de management de la qualité et de la traçabilité : *

Oui (précisez HACCP certifié, ISO 9001...)Oui (précisez HACCP certifié, ISO 9001...)

Non

Nom de l'organisme certificateur bio *

Date du dernier contrôle bio *

La production, le conditionnement et le stockage sont réalisés dans les départements Ariège, Aveyron, Charente, Charente-Maritime, Creuse, Corrèze, Deux-Sèvres, Dordogne, Gironde, Gers, Haute-Garonne, Hautes-Pyrénées, Haute-Vienne, Landes, Lot, Lot-et-Garonne, Pyrénées-Atlantiques, Tarn, Tarn-et-Garonne, Vienne : *

Oui

Non, précisezNon, précisez

Pour quelles raisons souhaitez-vous utiliser la marque Bio Sud Ouest France ? *

Apporter une valeur ajoutée à mon/mes produits

Développer la notoriété de mon/mes produit(s)

Entrer dans un réseau régional de professionnels bio

Ajouter une identification régionale à mon/mes produit(s)

2. CONDITIONS GÉNÉRALES

En cochant ces cases, vous certifiez sur l’honneur : *

Avoir pris connaissance du règlement d’utilisation de la marque Bio Sud Ouest France et vous engager à le respecter, en acceptant notamment les procédures de contrôle

Être à jour de vos obligations fiscales et sociales

Vous engager à fournir au comité d’agrément et de suivi de la marque tout document nécessaire à la vérification de l’exactitude de votre dossier

Vous engager à tenir à disposition de l’organisme de contrôle toutes les pièces justifiant l’origine des ingrédients

Garantir l’exactitude des renseignements inscrits dans votre dossier de candidature

3. PRODUITS PROPOSÉS À LA CERTIFICATION

A. PRODUITS BRUTS

Merci de bien vouloir remplir les champs ci-dessous (si concerné) :

Produits bruts

Dénomination produit

Origine matières premières

Surfaces collectées (ha)

Estimation volumes collectés (t)

L’ensemble des surfaces collectées est situé dans la zone « Sud-Ouest »* ? Si non, précisez

Ajouter Supprimer

* La zone « Sud-Ouest » comprend les départements suivant : Ariège, Aveyron, Charente, Charente-Maritime, Creuse, Corrèze, Deux-Sèvres, Dordogne, Gironde, Gers, Haute-Garonne, Hautes-Pyrénées, Haute-Vienne, Landes, Lot, Lot-et-Garonne, Pyrénées-Atlantiques, Tarn, Tarn-et-Garonne, Vienne

B. PRODUITS TRANSFORMÉS

Merci de bien vouloir remplir les champs ci-dessous (si concerné)

Produits transformés

Dénomination produit

Marque

Type de produit

Liste matières premières

Répartition matières premières dans la composition produit (%)

Origine des matières premières

Une/des étape(s) réalisée(s) par un prestataire extérieur? Si oui, précisez Si oui, il existe un contrat qui vous garantisse une origine Sud-ouest (traçabilité du lot initial) ?

Ajouter un produit transformé Supprimer le produit transformé

Téléverser les copies des certificats d'origine pour chaque ingrédient *

Taille de téléchargement maximum : 5 Mo

Téléverser une copie du certificat délivré par l’organisme certificateur justifiant du mode de production biologique des produits candidats, conformément à la réglementation européenne et/ou française en vigueur *

Taille de téléchargement maximum : 5 Mo

Téléverser la fiche recette détaillée pour les produits transformés

Taille de téléchargement maximum : 5 Mo

Je certifie sur l'honneur que l'ensemble des informations de ce formulaire sont exactes *

Je certifie sur l'honneur que l'ensemble des informations de ce formulaire sont exactes

Fait le (date) *

À (lieu) *

Nom signataire *

Fonction signataire *

Informations sur vos données personnelles

En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées par Interbio Nouvelle-Aquitaine pour vous re-contacter à des fins non-commerciales. Vos données ne sont pas revendues, ni utilisées commercialement. Conformément à la loi, vous disposez d'un droit d'accès, de rectifications et d'opposition en contactant communication@interbionouvelleaquitaine.com